Приложение № 1
к решению Саянской территориальной избирательной комиссии 
от 2 июля 2014 года № 94/482	
ЭКЗЕМПЛЯР №  1	

ВЫБОРЫ МЭРА 
ГОРОДСКОГО ОКРУГА МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«ГОРОД САЯНСК»
 
14 сентября 2014 года

СПИСОК   ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку  № _______

	,	
 (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, город, район в городе, дом, наименование помещения для голосования)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах 
мэра городского округа муниципального образования «город Саянск» 

№№
п/п	
Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения
(в ВОЗРАСТЕ 18 лет –  ДОПОЛНИТЕЛЬНО 
ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	
Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА	Серия  и номер (номер) паспорта 
или документа, заменяющего 
паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на выборах мэрагородского округа МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«город саянск»	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ,
ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ	
Особые отметки	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
20								

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, выбывших по каким либо  причинам)…………………………………………………………...	_______________________________________		
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ (УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПО ЧИСЛУ ПОДПИСЕЙ ИЗБИРАТЕЛЕЙ В СПИСКЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)…………..	_______________________________________		
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ (УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПО ЧИСЛУ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОТМЕТОК В СПИСКЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)..	_______________________________________		
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО (УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПО ЧИСЛУ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОТМЕТОК В СПИСКЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ И ПРОВЕРЯЕТСЯ ПО СПИСКУ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)	_______________________________________		

 

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	__________	___________________________	
	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	__________	___________________________	
	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
МП